Η ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

health.in.gr

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) αποτελεί τη συχνότερη μορφή καρδιακής αρρυθμίας στην κλινική πράξη.[i] Στην κολπική μαρμαρυγή, ο ρυθμός των κόλπων της καρδιάς είναι ακανόνιστος κι έτσι διαταράσσεται και επιταχύνεται ο καρδιακός ρυθμός (αρρυθμία).

Στην κολπική μαρμαρυγή, ο φλεβόκομβος χάνει τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού εξαιτίας ηλεκτρικών ερεθισμάτων σε άλλα σημεία, πράγμα που προκαλεί γρήγορη και ακανόνιστη κολπική δραστηριότητα (400-600 σφίξεις το λεπτό).

Όταν το αίμα δεν εξωθείται πλήρως από τους καρδιακούς κόλπους, μπορεί να λιμνάσει και να σχηματισθούν θρόμβοι. Εάν σχηματισθεί θρόμβος στον κόλπο της καρδιάς, μπορεί να εξέλθει από την καρδιά και να φράξει κάποια από τις αρτηρίες του εγκεφάλου, προκαλώντας αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Κατά συνέπεια, περίπου το 15% του συνόλου των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων οφείλεται στην κολπική μαρμαρυγή.

Κολπική μαρμαρυγή: μια αυξανόμενη απειλή για τη δημόσια υγεία

Περίπου 2,3 εκατομμύρια άνθρωποι στη Βόρειο Αμερική και 4,5 εκατομμύρια στην Ευρωπαϊκή Ένωση πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή, η οποία αποτελεί μια αυξανόμενη απειλή για τη δημόσια υγεία, εξαιτίας της γήρανσης του πληθυσμού. Για την ακρίβεια, παρότι ο εκτιμώμενος επιπολασμός της κολπικής μαρμαρυγής είναι 0,4-1% στο γενικό πληθυσμό,[ii] αυξάνεται με την ηλικία φτάνοντας το 8% σε ανθρώπους ηλικίας 80 ετών και άνω.[iii]

Παρομοίως, μολονότι η επίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής είναι μικρότερη από 0,1% ετησίως σε ανθρώπους ηλικίας κάτω των 40 ετών, αυξάνεται σε ποσοστό άνω του 1,5% ετησίως στις γυναίκες και 2% στους άνδρες ηλικίας άνω των 80 ετών.[iv] Η κολπική μαρμαρυγή θεωρείται μία από τις τέσσερις παθήσεις που εκτιμάται ότι θα εξελιχθούν σε καρδιαγγειακές επιδημίες κατά τον 21ο αιώνα, παράλληλα με τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και το μεταβολικό σύνδρομο.[v]

Η επιβάρυνση που προκαλεί η κολπική μαρμαρυγή:

Κολπική μαρμαρυγή: σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας και αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και εμβολικών φαινομένων, συμπεριλαμβανομένου του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.[vi],[vii]



· Ο ρυθμός θνητότητας των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή είναι σχεδόν διπλάσιος από εκείνον των ατόμων με φλεβοκομβικό ρυθμό και συνδέεται με τη βαρύτητα της υποκείμενης καρδιακής νόσου

· Η κολπική μαρμαρυγή επιδεινώνει την καρδιακή ανεπάρκεια και με τη σειρά της, η καρδιακή ανεπάρκεια ευνοεί την κολπική μαρμαρυγή. Τα άτομα που πάσχουν από μία από τις δύο παθήσεις και στη συνέχεια αναπτύσσουν και την άλλη έχουν πολύ πτωχή πρόγνωση[viii]

· Η κολπική μαρμαρυγή συνδέεται με αύξηση της συχνότητας των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, με ένα στα έξι αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια να σημειώνεται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή[ix]

Επιπλέον, η ποιότητα ζωής επιδεινώνεται σε σημαντικό βαθμό στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, κυρίως εξαιτίας της αδυναμίας τους να εκτελούν φυσιολογικές καθημερινές δραστηριότητες, λόγω του κινδύνου ή και της επιδείνωσης των συμπτωμάτων τους.[x]

Κολπική μαρμαρυγή: σημαντικό αίτιο εισαγωγής στο νοσοκομεία

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί την πιο συνηθισμένη μορφή αρρυθμίας στην κλινική πράξη και συνιστά τεράστια κοινωνικο-οικονομική επιβάρυνση, εφόσον ευθύνεται για το ένα τρίτο περίπου των νοσηλειών λόγω διαταραχής του καρδιακού ρυθμού. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών, οι εισαγωγές σε νοσοκομείο λόγω κολπικής μαρμαρυγής αυξήθηκαν κατά 66% εξαιτίας της γήρανσης του πληθυσμού, του αυξανόμενου επιπολασμού των χρόνιων καρδιακών νόσων, των συχνότερων διαγνώσεων μέσω της χρήσης συσκευών περιπατητικής καταγραφής του καρδιακού ρυθμού και άλλων παραγόντων.[xi]

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί ιδιαίτερα δαπανηρό πρόβλημα για τη δημόσια υγεία (στοιχίζει περίπου 3.000 ευρώ [περίπου 3.600 δολ. ΗΠΑ] ετησίως για κάθε ασθενή).[xii] Η συνολική οικονομική επιβάρυνση φτάνει τα 13,5 δισ. ευρώ (περίπου 15,7 δισ. δολ. ΗΠΑ) στην Ευρωπαϊκή Ένωση.

Στο πλαίσιο μιας μεγάλης ευρωπαϊκής μελέτης σε πληθυσμό 5.333 ασθενών με κολπική μαρμαρυγή από 35 Ευρωπαϊκές χώρες (περιοδικό Europace 2008), το μέσο κόστος της εισαγωγής σε νοσοκομείο ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή υπολογίσθηκε σε 1.363 ευρώ στην Ελλάδα, και 5.252, 2.322, 6.360, και 6.445 ευρώ για τις χώρες Ιταλία, Πολωνία, Ισπανία και Ολλανδία, αντίστοιχα.

Η περίθαλψη των νοσηλευόμενων ασθενών και οι παρεμβατικές διαδικασίες ορίσθηκαν ως οι κύριες πηγές κόστους και σε αυτές αποδόθηκε περισσότερο από 70% του συνολικού ετήσιου κόστους και στις πέντε χώρες.[xiii] Η αμερικανική μελέτη FRACTAL Registry βρήκε ότι το ετήσιο άμεσο κόστος περίθαλψης υγείας των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή πρόσφατης έναρξης, που αντιμετωπίσθηκαν με τις κλασικές θεραπείες, ανερχόταν σε 4.000–5.000 δολ. ΗΠΑ, ποσό που αυξάνεται σημαντικά σε ασθενείς με πολλαπλές υποτροπές της κολπικής μαρμαρυγής.[xiv]

Ταξινόμηση της κολπικής μαρμαρυγής

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να ταξινομηθεί σε τρεις κατηγορίες:
· Υποτροπιάζουσα - μετά από δύο ή περισσότερα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής
· Παροξυσμική - κολπική μαρμαρυγή που σταματάει χωρίς παρέμβαση
· Εμμένουσα - κολπική μαρμαρυγή που διατηρείται για διάστημα μεγαλύτερο των επτά ημερών

Οι κατηγορίες αυτές δεν αποκλείουν η μία την ταυτόχρονη ύπαρξη της άλλης. Ένας ασθενής μπορεί να παρουσιάζει αρκετά επεισόδια παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής και περιστασιακά εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, ή το αντίστροφο.

Κλινικές εκδηλώσεις της κολπικής μαρμαρυγής

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μία σοβαρή πάθηση που δυσχεραίνει σε σημαντικό βαθμό τη ζωή του ασθενούς, κυρίως εξαιτίας της αδυναμίας του να εκτελεί τις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες, λόγω ενοχλήσεων που οφείλονται σε ταχυπαλμία, στηθάγχη, δύσπνοια, κόπωση ή ζάλη. Ωστόσο, η ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να διαπιστωθεί μετά την εμφάνιση μιας συνδεόμενης με αυτήν πάθησης, όπως εμβολής ή επιδείνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας.

Οι ασθενείς ενδέχεται να βιώνουν περιόδους με και χωρίς συμπτώματα κολπικής μαρμαρυγής. Με τον καιρό, οι ταχυπαλμίες μπορεί να εξαφανισθούν, ούτως ώστε οι ασθενείς με μόνιμη αρρυθμία να μην εμφανίζουν συμπτώματα. Αυτό είναι ιδιαίτερα συνηθισμένο μεταξύ των ηλικιωμένων. Κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα μόνο σε περίπτωση παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, ή μόνο ανά διακοπτόμενα διαστήματα σε μόνιμη κολπική μαρμαρυγή.

Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής

Περίπου 30-45% των περιστατικών παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής και 20-25% των περιστατικών εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής εμφανίζονται σε ασθενείς νεαρής ηλικίας που δεν πάσχουν από κάποια υποκείμενη νόσο, και αποτελούν τη λεγόμενη «ιδιοπαθή κολπική μαρμαρυγή».

Ωστόσο, υπάρχουν αρκετοί υποκείμενοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής, συμπεριλαμβανομένης της προχωρημένης ηλικίας, της παχυσαρκίας, της υπέρτασης, του εμφράγματος του μυοκαρδίου, της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και της βαλβιδικής καρδιακής νόσου.
Μολονότι η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να εμφανισθεί σε ηλικιωμένα άτομα που δεν πάσχουν από υποκείμενη καρδιακή νόσο, οι μεταβολές στη δομή και τη λειτουργία της καρδιάς που συνοδεύουν το γήρας, όπως η αυξανόμενη ακαμψία του μυοκαρδίου, ενδέχεται να συνδέονται με την κολπική μαρμαρυγή.

Σύμφωνα με την καρδιολογική μελέτη Framingham, ο δια βίου κίνδυνος εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής είναι ένας στους τέσσερις άνδρες και γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω. Αυτός ο κίνδυνος παραμένει υψηλός ακόμα και σε απουσία προγενέστερης συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ή εμφράγματος του μυοκαρδίου (ο κίνδυνος είναι ένας στους έξι).[xv]

Η αντιμετώπιση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή και τις συνδεόμενες με αυτήν παθήσεις αποτελεί μια μεγάλη πρόκληση.
Θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής
Στόχοι της θεραπείας

Η θεραπεία των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή έχει τρεις βασικούς στόχους:
· Έλεγχο του καρδιακού ρυθμού
· Έλεγχο των καρδιακών παλμών
· Αντιθρομβωτική θεραπεία

Η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού θεωρείται συχνά ως ο τελικός στόχος της θεραπείας ασθενών με κολπική μαρμαρυγή. Οι υπάρχουσες θεραπείες της κολπικής μαρμαρυγής επικεντρώνονται στην αποκατάσταση και διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού της καρδιάς και στον έλεγχο των καρδιακών παλμών, με κύριο στόχο τη διαχείριση της ίδιας της αρρυθμίας και την πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.1

Καθώς ο πληθυσμός των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή δεν είναι ομοιογενής, ώστε να μπορεί να συστηθεί μία ενιαία θεραπευτική προσέγγιση,[xvi] υπάρχουν δύο γενικές προσεγγίσεις.

Η πρώτη είναι η προσπάθεια αποκατάστασης και διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού («στρατηγική ελέγχου του ρυθμού»), ενώ η δεύτερη η προσπάθεια ελέγχου του βαθμού κοιλιακής ανταπόκρισης, ώστε να αποτραπεί η επιδείνωση της κοιλιακής λειτουργίας και να ελαχιστοποιηθούν τα συμπτώματα (στρατηγική «ελέγχου των καρδιακών παλμών»).

Η αρχική απόφαση σχετικά με την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής στηρίζεται κυρίως στη στρατηγική ελέγχου είτε των παλμών ή του ρυθμού, αλλά η αρχικά επιλεγμένη θεραπευτική στρατηγική μπορεί να αποδειχτεί ανεπιτυχής και να εφαρμοσθεί τελικά η άλλη.

Με σκοπό τη σύγκριση του αποτελεσμάτων μεταξύ των στρατηγικών ελέγχου του καρδιακού ρυθμού έναντι αυτών του ελέγχου των καρδιακών παλμών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, έχουν διεξαχθεί αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες.

Η μελέτη AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) δεν εντόπισε καμία διαφορά ως προς τη θνησιμότητα ή τη συχνότητα εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ των ασθενών στους οποίους είχε εφαρμοσθεί ή μία ή η άλλη στρατηγική. Ωστόσο, με τη στρατηγική ελέγχου των καρδιακών παλμών υπήρχε χαμηλότερος κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών.[xvii]

Ανεξάρτητα από το αν έχει επιλεγεί η στρατηγική ελέγχου των καρδιακών παλμών ή του καρδιακού ρυθμού, πρέπει να δίνεται προσοχή και στην αντιθρομβωτική θεραπεία για την πρόληψη της θρομβοεμβολής.

Θεραπευτικές επιλογές

Οι στόχοι της θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής μπορούν να επιτευχθούν μέσω φαρμακολογικών και μη φαρμακολογικών θεραπευτικών επιλογών:
-
Καρδιοανάταξη

Η καρδιοανάταξη πραγματοποιείται με στόχο να ρυθμίσει και να αποκαταστήσει τον φλεβοκομβικό ρυθμό σε ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή και μπορεί να επιτευχθεί μέσω φαρμάκων ή ηλεκτροσόκ. Η ανάγκη καρδιοανάταξης ενδέχεται να είναι άμεση, όταν η αρρυθμία αποτελεί το βασικό παράγοντα που ευθύνεται για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, υπόταση ή επιδείνωση της στηθάγχης σε έναν ασθενή που πάσχει από στεφανιαία νόσο.

Η καρδιοανάταξη ενέχει τον κίνδυνο θρομβοεμβολισμού, εκτός εάν χορηγηθεί αντιπηκτική προφύλαξη πριν από τη θεραπεία. Ωστόσο, δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι ο κίνδυνος θρομβοεμβολής ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου διαφέρει μεταξύ των μεθόδων που περιλαμβάνουν χρήση φαρμάκων ή ηλεκτροσόκ.1

- Κατάλυση (ablation)

Η κατάλυση (ablation) με χρήση καθετήρα καταστρέφει τις περιοχές ιστού όπου δημιουργούνται μη φυσιολογικά ηλεκτρικά ερεθίσματα. Η κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου παράλληλα με την εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη παρέχει πολύ αποτελεσματικό έλεγχο των καρδιακών παλμών και βελτιώνει τα συμπτώματα σε επιλεγμένους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Γενικότερα, οι ασθενείς που ενδέχεται να ωφεληθούν περισσότερο από αυτή τη στρατηγική είναι εκείνοι που εμφανίζουν ταχύ κοιλιακό ρυθμό κατά τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής η οποία δεν μπορεί να ελεγχθεί επαρκώς μέσω ελέγχου των καρδιακών παλμών ή του καρδιακού ρυθμού.[xviii]

- Φαρμακολογικές επιλογές

Η φαρμακοθεραπεία αποτελεί την κύρια επιλογή για τη θεραπεία πρώτης γραμμής στην κολπική μαρμαρυγή.

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα χρησιμοποιούνται ευρέως για την αντιμετώπιση και τη μακροχρόνια καταστολή της κολπικής μαρμαρυγής, αλλά η χρήση τους περιορίζεται από τη μέτρια μόνο αποτελεσματικότητά τους, προβλήματα στην ανεκτικότητα και το ενδεχόμενο σοβαρής κοιλιακής προαρρυθμίας ή/και τοξικότητας κάποιου οργάνου.[xix] Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που οδηγούν σε αυξημένη θνητότητα έχουν παρατηρηθεί σε κλινικές μελέτες με αντιαρρυθμικά φάρμακα και ως εκ τούτου η ασφάλεια έχει αναχθεί σε πρωτεύον ζήτημα κατά την εξέταση των νέων αντιαρρυθμικών φαρμάκων.[xx]

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα φέρουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που εξαρτώνται από τα ιοντικά ρεύματα ιόντων που αποκλείουν και ταξινομούνται συνήθως σε τέσσερις ευρείες κατηγορίες, βάσει του συστήματος ταξινόμησης Vaughan Williams, ανάλογα με την κύρια ηλεκτροφυσιολογική τους επίδραση.
· Τύπος 1A: δισοπυραμίδη, προκαϊναμίδη, κινιδίνη
· Τύπος 1B: λιδοκαΐνη, μεξιλετίνη
· Τύπος 1C: φλεκαϊνίδη, προπαφερόνη
· Τύπος II: βήτα Αποκλειστές (π.χ. προπρανολόλη)
· Τύπος III: αμιοδαρόνη, βρετύλιο, δοφετιλίδη, ιβουτιλίδη, σοταλόλη
· Τύπος IV: Μη-διυδροπυριδινικοί ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη και διλτιαζέμη)

Οι ACC, AHA και ESC (Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας/Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία / Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας) συνεργάσθηκαν προκειμένου να καταλήξουν σε κοινές συστάσεις για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής.

Το μέλλον της αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής

Παρότι οι βηματοδότες, οι απινιδωτές, η κατάλυση με χρήση ραδιοσυχνοτήτων και η χειρουργική επέμβαση συμβάλλουν ολοένα και περισσότερο στη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής, η φαρμακευτική θεραπεία εξακολουθεί να είναι σημαντική θεραπεία πρώτης γραμμής. Ωστόσο, τα φάρμακα αυτά αντιμετωπίζουν περιορισμούς λόγω των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών τους και ως εκ τούτου εξακολουθεί να υπάρχει ουσιαστική ανάγκη για βελτιωμένους αντιαρρυθμικούς παράγοντες.[xxi]

Σχετικά με τη δρονεδαρόνη
Η δρονεδαρόνη είναι μια νέα θεραπεία για ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Είναι αποκλειστής πολλαπλών ιοντικών διαύλων. Δρα στους διαύλους ασβεστίου, καλίου, νατρίου και έχει αντι-αδρενεργικές ιδιότητες.

Η δρονεδαρόνη είναι μια συγγενής ουσία με την αμιωδαρόνη, όμως η δομή της έχει τροποποιηθεί ώστε να μην περιέχει την ρίζα ιωδίου που περιέχει η αμιωδαρόνη. Οι μέχρι σήμερα κλινικές μελέτες δεν έχουν δείξει τοξικότητα της δρονεδαρόνης στον θυρεοειδή ή στον πνεύμονα, όπως συνέβαινε μέχρι τώρα με την αμιωδαρόνη.

Έχει μελετηθεί σε ένα πρόγραμμα κλινικής ανάπτυξης που περιλάμβανε περισσότερους από 6.200 ασθενείς και αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες θεραπευτικές καινοτομίες στην κολπική μαρμαρυγή κατά την τελευταία εικοσαετία.

Ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) έχει θέσει σε προτεραιότητα την εξέταση του φακέλου που έχει υποβληθεί για την έγκριση της δρονεδαρόνης, ενώ υπό εξέταση από τις ρυθμιστικές αρχές είναι και ο φάκελος που έχει υποβληθεί στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMEA).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
[i] ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2006) 27, 1979-2030.
[ii] Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370–5.
[iii] Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 1994;74:236–41.
[iv] Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;96:2455–61.
[v] Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology. 1978; 28: 973-77.
[vi] Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002;113:359–64.
[vii] Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998; 98: 946-52.
[viii] Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003;107:2920–5.
[ix] Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention. Ann Intern Med 1999;131:688–95. 47b.
[x] Hamer ME, Blumenthal JA, McCarthy EA, et al. Quality-of-life assessment in patients with paroxysmal atrial fibrillation or paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1994;74:826–9.
[xi] Friberg J, Buch P, Scharling H, et al. Rising rates of hospital admissions for atrial fibrillation. Epidemiology 2003;14:666–72.
[xii] Le Heuzey JY, Paziaud O, Piot O, et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: the COCAF study. Am Heart J 2004;147:121–6.
[xiii] Ringborg et al. Costs of atrial fibrillation in five European countries: results from the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Europace (2008) 10, 403–411.
[xiv] Reynolds et al. Influence of Age, Gender, and AF Recurrence on Quality of Life Outcomes in a Population of New-Onset AF Patients: the FRACTAL Registry. Am Heart J. 2006 December; 152(6): 1097–1103.
[xv] Lloyd-Jones et al. Lifetime Risk for Development of Atrial Fibrillation: The Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110:1042-1046.
[xvi] Stanley Nattel. Rhythm versus rate control for atrial fibrillation management: what recent randomized clinical trials allow us to affirm. JAMC. 4 MARS 2003; 168 (5). Available at: http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/168/5/572. Last accessed: 8 April 2005.
[xvii] Sherman DG, Kim SG, Boop BS, et al. Occurrence and characteristics of stroke events in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Sinus Rhythm Management (AFFIRM) study. Arch Intern Med 2005;165:1185–91.
[xviii] Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis. Circulation 2000;101:1138–44.
[xix] Doggrell SA, Hancox JC. Dronedarone: an amiodarone analogue. Expert Opin Investig Drugs. 2004; 13: 415-26.
[xx] Waldo AL, et al. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol. Lancet 1996;348(9019):7-12.
[xxi] Morrow et al. New antiarrhythmic drugs for establishing sinus rhythm in atrial fibrillation: What are our therapies likely to be by 2010 and beyond? American Heart Journal.Volume 154, Number 5, p824.